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肝病專題知識(shí)
我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)，慢性肝炎的病人已超過(guò)3000萬(wàn)人，慢性乙型、丙型肝炎是發(fā)展成肝硬化、肝衰竭和肝癌的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害著人們的身心健康。另外，人們生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，不健康生活方式和不合理的飲食習(xí)慣等原因，使得酒精性肝病和脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，并成為當(dāng)前社會(huì)嚴(yán)重影響人們健康的非傳染性慢性肝病。
1、肝臟的解剖與結(jié)構(gòu)
肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)地柔脆，易受暴力而破裂。肝臟大小因人而異，左右徑約25cm，前后徑最長(zhǎng)可達(dá)15cm。成年男性肝重1.4kg－1.8kg，女性略輕，占全身體重的2％，新生兒的肝臟相對(duì)較大，占全身體重的5％。
（一） 肝臟的位置
肝臟成不規(guī)則楔形，位于右上腹部橫膈下，大部分位于右季肋部，小部分經(jīng)劍突下達(dá)左季肋部,所以肝炎時(shí)常有右上腹痛，但右上腹痛不一定就有肝炎，因肝、膽、胃、胰等多種內(nèi)臟臟器位置比鄰，不同的疾患可引起相近部位的疼痛，這是內(nèi)臟臟器疼痛的特點(diǎn)。仰臥時(shí)肝上界位于右鎖骨中線第5－6肋間，下緣近肋緣。正常查體時(shí)成人肝臟在肋下觸及不到，部分在劍突下可觸，一般<3cm。而新生兒往往可在肋下觸及，特別是右心衰的患兒，肝臟可增大得很明顯，是診斷的重要體征之一。
（二）肝的血管
肝臟具有雙重血供---肝動(dòng)脈和門靜脈，前者來(lái)自腹腔動(dòng)脈，后者則來(lái)自消化道、脾和胰等處的靜脈血。正常肝之血供70%~80%源自門靜脈，僅20%~30%來(lái)自肝動(dòng)脈，運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的功能主要由門靜脈實(shí)現(xiàn)，門靜脈及其較大的屬支均無(wú)瓣膜，它與腔靜脈間有較多的交通支，門脈高壓時(shí)，為使淤滯的血液回流，大量的交通支開放，形成側(cè)支循環(huán)；而肝動(dòng)脈是肝的營(yíng)養(yǎng)血管，供應(yīng)腫瘤的多為肝動(dòng)脈，因此臨床上采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療、栓塞的技術(shù)，達(dá)到殺死或抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。
（三）膽管系統(tǒng)和膽囊
膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，此處管頸較窄，為膽石嵌頓好發(fā)部位。左、右肝管匯合成肝總管，肝管、肝總管及膽總管的任何部位受到壓迫均可引起膽汁排流不暢，引起梗阻性黃疸。
膽囊體表投影一般位于右側(cè)腹直肌的外側(cè)緣與右肋緣的交點(diǎn)。也就是查體時(shí)莫非氏征（Murphy）的位置。頸部細(xì)狹易嵌頓結(jié)石。
2、肝臟的組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)
肝的結(jié)構(gòu)就象一座大樓，肝的間質(zhì)形成的網(wǎng)狀纖維支架就是大樓框架結(jié)構(gòu)，而肝小葉就是其中的房間。
（一）肝小葉
肝小葉為肝組織的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。它由肝板（肝細(xì)胞索）、肝竇、中央靜脈和匯管區(qū)構(gòu)成。成人肝臟大約有100萬(wàn)個(gè)肝小葉。在相鄰肝小葉之間的結(jié)締組織中，小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈和小葉間膽管三者伴行，即構(gòu)成了匯管區(qū)。
（二）肝的間質(zhì)
肝的間質(zhì)由肝內(nèi)血管、膽管及結(jié)締組織構(gòu)成。重癥肝炎時(shí)，由于大量肝細(xì)胞壞死，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷，恢復(fù)困難。
3、肝臟的正常代謝功能
（1）肝臟的能量代謝 人們攝入的食物，主要成分為糖、蛋白質(zhì)、脂肪，主要在肝臟進(jìn)行代謝，提供每日能量的需要。
①．肝臟在糖代謝中的作用
我們攝入的主食，米飯、饅頭等，主要成分都是糖，是每天熱量攝入的主要來(lái)源。糖原是糖的貯存形式，而血糖是糖在體內(nèi)的運(yùn)輸形式。肝臟是體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖最主要的器官。
肝臟疾病導(dǎo)致肝功能異常時(shí)可干擾葡萄糖代謝，引起低血糖或高血糖。比如重癥肝炎患者，低血糖是提示肝臟功能衰竭的指標(biāo)之一。
②．肝臟在脂類代謝中的作用
肝臟是氧化分解及合成脂肪酸的主要場(chǎng)所。肝臟損傷到一定程度，可出現(xiàn)脂代謝異常，常見以下幾種情況：肝細(xì)胞短期內(nèi)壞死，血漿膽固醇可下降，是預(yù)后不良的提示；由于短鏈脂肪酸全部經(jīng)門脈入肝臟代謝，嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損傷或門脈高壓引起的門體分流時(shí)，血中短鏈脂肪酸含量增加，成為肝性腦病的發(fā)病機(jī)理之一；肝功能異常誘發(fā)糖代謝障礙，肝內(nèi)脂肪酸增多，合成甘油三脂增多，同時(shí)脂蛋白的合成及運(yùn)輸障礙，使得脂肪不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，沉積在肝中形成脂肪肝。
③．肝臟在氨基酸代謝中的作用
氨基酸是構(gòu)成蛋白質(zhì)分子的基本組成單位。肝細(xì)胞不停地利用氨基酸合成蛋白質(zhì)和將蛋白質(zhì)分解為氨基酸。
嚴(yán)重肝病時(shí)，除蛋白質(zhì)合成減少外，由于氨基酸的代謝異常使得芳香族氨基酸的水平升高，出現(xiàn)支/芳比值的異常，引發(fā)肝性腦病。
（2）其他物質(zhì)的合成代謝
人體的許多重要物質(zhì)都是在肝臟中合成或代謝的：膽汁酸、氨、激素（胰島素、男性激素、女性激素）、內(nèi)毒素、凝血因子（凝血因子II、VII、IX、X等）；許多維生素、微量元素也在肝臟代謝、調(diào)節(jié)。
（3）膽紅素代謝
①膽紅素的來(lái)源和生成
膽紅素是血紅素的最終分解產(chǎn)物。凡含有血紅素的血色蛋白，如：血紅蛋白、細(xì)胞色素和肌紅蛋白中的血紅素均為膽紅素的來(lái)源。主要為衰老的紅細(xì)胞降解而成，占膽紅素總量的70%-80%。
紅細(xì)胞被單核巨噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）吞食后數(shù)分鐘內(nèi)即被溶解，分解成血紅素，血紅素又在多種酶的作用下形成膽綠素，之后膽綠素再由膽綠素還原酶作用生成非結(jié)合膽紅素。
②膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)
非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）通過(guò)與血漿白蛋白結(jié)合，運(yùn)載至肝臟。膽紅素與白蛋白結(jié)合牢固，不會(huì)排泄至尿中。當(dāng)血清膽紅素濃度超過(guò)白蛋白濃度時(shí)，兩者結(jié)合不牢固，我們就可能在尿中發(fā)現(xiàn)膽紅素。只要血漿pH少許變動(dòng)或白蛋白濃度降低，膽紅素就被置換而釋出，即使量很小，也可通過(guò)血-腦屏障和肝竇的肝細(xì)胞膜等，對(duì)組織造成損傷。這在新生兒黃疸中很重要，膽紅素透過(guò)血-腦屏障和腦細(xì)胞膜，進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦損害，如Crigler-Najiar綜合癥，可產(chǎn)生核黃疸，此病病死率極高。
③膽紅素在肝內(nèi)的代謝
膽紅素在肝內(nèi)的代謝過(guò)程包括肝細(xì)胞對(duì)血液內(nèi)膽紅素的攝取、結(jié)合膽紅素的形成、結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞排泄入膽道，這是三個(gè)互相銜接的過(guò)程，其中任何一個(gè)過(guò)程發(fā)生障礙都可使膽紅素積聚于血液內(nèi)而出現(xiàn)黃疸。
A肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝?。号c白蛋白結(jié)合的膽紅素可直接與肝細(xì)胞表面接觸。
B結(jié)合膽紅素的形成：肝細(xì)胞攝取的非結(jié)合膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用形式結(jié)合膽紅素，這是使膽紅素能夠從膽汁排泄的一個(gè)必不可缺的過(guò)程。一些遺傳代謝性疾病，如Gilbert綜合征就是由于膽紅素的攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷造成的。結(jié)合膽紅素能溶于水，因此很容易通過(guò)膽汁從腸道排泄。它不能透過(guò)類脂膜，從而不會(huì)在腸黏膜處吸收，而有利于從糞便排泄。
C肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的排泄：肝細(xì)胞將結(jié)合膽紅素通過(guò)毛細(xì)膽管排入膽汁中。
④膽紅素的肝腸循環(huán)
結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排泄至腸內(nèi)，在小腸內(nèi)基本上不能重吸收，只有到達(dá)回腸末端和結(jié)腸后，被腸道內(nèi)的細(xì)菌分解還原成尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素隨糞便排出，小部分在結(jié)腸內(nèi)重被吸收，經(jīng)門靜脈至肝臟，經(jīng)轉(zhuǎn)變后再經(jīng)膽汁排入腸內(nèi)，此即為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。
(4)膽汁的形成和分泌
①膽汁的成分和功能
膽汁由肝細(xì)胞制造，是一種透明的液體，分泌入膽道系統(tǒng)，最后進(jìn)入膽囊濃縮，進(jìn)餐后膽囊收縮，將膽汁排入十二指腸。膽汁具有很重要的生理功能：主要是幫助食物脂肪消化和脂類及脂溶性維生素吸收；減少膽固醇結(jié)晶的形成；排泄膽固醇、藥物、重金屬和其他有害的物質(zhì)等。
②）膽汁分泌的解剖基礎(chǔ)
膽汁的形成和分沁是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，有賴于肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞共同完成，其結(jié)構(gòu)和功能的完整性至關(guān)重要，如發(fā)生障礙會(huì)導(dǎo)致膽汁流通不暢，造成膽汁淤積。病毒性肝炎，特別是戊型肝炎以及藥物性肝炎易出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積。
膽汁酸鹽和其它有機(jī)離子，通過(guò)主動(dòng)耗能的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入肝細(xì)胞，再?gòu)母渭?xì)胞進(jìn)入毛細(xì)膽管。膽管內(nèi)壓力升高，如：肝臟細(xì)胞炎癥腫脹壓迫膽管或膽道的狹窄堵塞時(shí)，則膽汁流被抑制，膽汁內(nèi)成分反流而出現(xiàn)黃疸。
4、慢性病毒性肝炎的危害
乙型肝炎、丙型肝炎對(duì)人類的危害最大，因?yàn)檫@兩型的部分病人可發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化，少數(shù)病人甚至發(fā)展為肝癌。迄今，我國(guó)慢性乙型肝炎病毒感染病人約有1.2億，慢性丙型肝炎病人也有3000萬(wàn)例以上。丁型肝炎病毒是缺陷病毒，只有感染乙肝的人群才可能感染丁型肝炎，也可慢性化，但在我國(guó)感染人群較少。
乙型肝炎病毒感染時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的定義為慢性乙型肝炎。成年急型乙型肝炎中5－10%左右的病人發(fā)展成慢性乙型肝炎，年齡越小，發(fā)展成慢性的幾率就越高。如不給予適當(dāng)?shù)闹委?，部分患者可進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化，少數(shù)甚至發(fā)展為肝癌。
5、病毒性肝炎的人群感染率
中國(guó)有多少人感染過(guò)肝炎病毒？這里有一個(gè)概念應(yīng)說(shuō)清楚，即人群受病毒感染后，由于病毒數(shù)量少，或人的抵抗力強(qiáng)，絕大多數(shù)人不發(fā)病，但已經(jīng)受過(guò)感染，所以有人群感染率一說(shuō)。甲型肝炎的感染率用測(cè)定甲型肝炎病毒抗體(抗HAV)方法計(jì)算，我國(guó)成年人大約90％以上均為陽(yáng)性，說(shuō)明大部分中國(guó)人受過(guò)甲型肝炎病毒感染。乙型肝炎的感染率為59.8％，丙型肝炎感染率大約為3.2％、因?yàn)檫€沒有大規(guī)模調(diào)查的資料。以獻(xiàn)血員體檢為例，只能知道上述大概數(shù)據(jù)。丁型肝炎抗體的檢出比率大約在5％以下，戊型肝炎在新疆、遼寧、內(nèi)蒙古、河北及山東等地已多次流行。有過(guò)感染不等同于肝炎病人，只有部分感染者在病毒感染后引起臨床癥狀或表現(xiàn)并引起肝臟組織病理變化的才稱其為病人。
6、病毒性肝炎的傳播途徑
（1）甲型和戊型肝炎的傳播途徑：
甲型和戊型肝炎都以糞-口為主要傳播途徑。糞-口傳播的方式是多樣的。在一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位中如托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校和部隊(duì)中甲型肝炎的發(fā)病率特別高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎暴發(fā)流行的主要傳播方式。飲用水污染則是戊型肝炎暴發(fā)流行的主要傳播方式。甲型肝炎患者病毒血癥最早開始于黃疸出現(xiàn)前25天，持續(xù)至黃疸出現(xiàn)為止，在此期間患者的血液有傳染性，并有報(bào)道通過(guò)輸血傳播。
（2）乙、丙、丁型肝炎的傳播途徑：
血液和體液傳播是乙、丙、丁型肝炎的主要傳播途徑。含有肝炎病毒的血液可通過(guò)輸血及血制品、集體預(yù)防接種、藥物注射和微創(chuàng)傷口接觸(包括針刺、銳器損傷)等方式而傳播。性接觸是體液傳播的另一種方式，乙、丙型肝炎患者精液和陰道分泌物中含有病毒，可經(jīng)破損的粘膜感染對(duì)方。乙型肝炎主要途徑是母嬰傳播：包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，所引起的乙型肝炎病毒感染，約占我國(guó)嬰幼兒乙型肝炎病毒感染的1/3，其余2/3的感染，則通過(guò)注射、微創(chuàng)傷口接觸等水平傳播方式而獲得。丙型肝炎病毒感染主要通過(guò)輸血獲得，占輸血后肝炎中的90%。散發(fā)性，非經(jīng)輸血獲得的丙型肝炎病毒感染，主要通過(guò)注射、微創(chuàng)傷口接觸等方式傳播。
7、病毒性肝炎的易感性與免疫力
（1）甲型肝炎的易感性與免疫力
在甲型肝炎流行地區(qū)，由于絕大多數(shù)成年人血清中都含有甲型肝炎抗體（HAV IgG），并可通過(guò)胎盤從母體傳給胎兒，因而6個(gè)月以下的嬰兒由于先天被動(dòng)免疫而對(duì)甲肝病毒不易感染。6個(gè)月以后，血中甲肝抗體逐漸消失而成為易感者，所以在流行地區(qū)甲型肝炎的發(fā)病集中于幼兒。隨著年齡的增長(zhǎng)，由于隱性感染，血中檢出甲肝抗體的人數(shù)逐漸增多，易感性亦隨之下降，故甲型肝炎的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而下降。甲型肝炎僅有急性肝炎，無(wú)慢性化病人，病后免疫力一般認(rèn)為可維持終身。
（2）乙型肝炎的易感性與免疫力
新生兒通常不具有來(lái)自母體的、先天性的、具有保護(hù)性作用的乙肝病毒表面抗體（抗-HBs），因而普遍易感。大多數(shù)人有免疫力，自身清除病毒后，血液檢查抗-HBs陽(yáng)性。隨著年齡增長(zhǎng)，通常隱匿性感染獲得免疫的比例亦隨之增加，至30歲以后，我國(guó)接近半數(shù)的人可檢出抗-HBs，故HBV感染多發(fā)生于嬰幼兒及青少年，到成年以后，僅有少數(shù)易感者。已感染HBV的人多已成為慢性或潛伏性感染者，到中年以后，無(wú)癥狀HBsAg攜帶者亦逐漸減少，成為慢性肝炎現(xiàn)癥病人、肝硬化病人，終身感染者。
（3）丙型肝炎的易感性與免疫力
凡未感染過(guò)丙型肝炎病毒（HCV）的人，不分年齡和性別均可感染丙型肝炎。由于抗-HCV抗體并非保護(hù)性抗體，到目前為止還不明了有關(guān)丙型肝炎的免疫情況。但從動(dòng)物模型和分子生物學(xué)研究結(jié)果中可以肯定，不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫。
（4）丁型肝炎的易感性與免疫力
丁型肝炎病毒（HDV）是缺損病毒，必須在乙肝病毒感染后或同時(shí)感染時(shí)才能感染HDV，二者的重疊感染使患者病情加重。
對(duì)HDV 感染的免疫狀況了解不多，但從血清學(xué)觀察中可以看出，抗-HDV IgG并非保護(hù)性抗體。
（5）戊型肝炎的易感性與免疫力
凡未感染過(guò)戊型肝炎病毒（HEV）的人均對(duì)HEV易感，因而各年齡組均可發(fā)病。兒童感染HEV后，多表現(xiàn)為隱性感染。成人則多表現(xiàn)為臨床性感染。30歲以上人群隱性感染比例又再上升，提示人群易感性隨著年齡增長(zhǎng)而下降。但抗-HEV IgG在血循環(huán)中維持時(shí)間僅1年，而且人胎盤免疫球蛋白預(yù)防戊型肝炎無(wú)效，亦提示病后免疫不持久。
8、病毒性肝炎的流行特征
（1）散發(fā)性發(fā)?。杭仔透窝咨l(fā)性發(fā)病常見于甲型肝炎高度流行區(qū)，其特征為兒童發(fā)病率高，多由日常生活接觸傳播，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)屬于這一模式。乙型肝炎的發(fā)病也以散發(fā)性為主。非經(jīng)輸血傳播的丙型肝炎又稱為散發(fā)性丙型肝炎，也是由密切接觸和母嬰傳播所致。在非流行區(qū)中所見的戊型肝炎以散發(fā)性發(fā)病為主，多由日常生活接觸所致。
（2）流行性暴發(fā)：主要由水和食物傳播所致，常見于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于食用受甲肝病毒污染的毛蚶而引起建國(guó)以來(lái)最大一次甲型肝炎流行。1986-1988年在我國(guó)新疆南部地區(qū)，曾發(fā)生兩起戊型肝炎大流行，持續(xù)時(shí)間共18個(gè)月，是由于水源受到持續(xù)污染所致。
